12 Ott Audizione della Commissione Diritti Umani a Stefano Canestrari e Grazia Zuffa sulla contenzione

Commissione straordinaria per la tutela e la promozione dei diritti umani

12 ottobre 2016

Seguito dell’indagine conoscitiva sui livelli e i meccanismi di tutela dei diritti umani, vigenti in Italia e nella realtà internazionale: audizione dei professori Stefano Canestrari e Grazia Zuffa, membri del Comitato Nazionale per la Bioetica, sulla contenzione

Il presidente MANCONI introduce l’audizione odierna sottolineando il contributo fondamentale dato al dibattito pubblico sul tema dal parere del Comitato Nazionale per la Bioetica (CNB) sulla contenzione, approvato il 24 aprile 2015.

La professoressa ZUFFA ricorda i motivi alla base della decisione del Comitato nazionale per la Bioetica di affrontare il tema della contenzione sotto il profilo bioetico. Innanzitutto tale decisione è stata assunta in ragione della persistenza del ricorso alla pratica della contenzione in campo psichiatrico e del carattere di ordinarietà e non di eccezionalità riscontrato nell’adozione di tali misure. Sin dal 1999 il Comitato si è espresso in merito alla legittimità della pratica, sottolineando la necessità di ridurre l’uso della contenzione fino al definitivo superamento, in quanto residuo della cultura manicomiale. Altra considerazione rilevante ha riguardato il ricorso alla contenzione non solo in ambito psichiatrico ma anche nelle residenze per anziani.

Nel suo parere il Comitato Nazionale per la Bioetica ribadisce l’orizzonte bioetico del superamento della contenzione, nell’ambito di un nuovo paradigma della cura fondato sul riconoscimento della persona come tale, nella pienezza dei suoi diritti – prima ancora che come malato e malata. Il rispetto dell’autonomia e della dignità della persona è anche il presupposto per un intervento terapeutico efficace. Di contro, l’uso della forza e la contenzione rappresentano in sé una violazione dei diritti fondamentali della persona. Il fatto che in situazioni del tutto eccezionali i sanitari possano ricorrere a giustificazioni per applicare la contenzione non toglie forza alla regola della non-contenzione e non modifica i fondamenti del discorso etico. Il collegamento tra i diritti del paziente psichiatrico e l’approccio terapeutico rappresentano una novità importante. Nel caso del paziente sottoposto a contenzione meccanica, non ci sono scusanti per la violazione dell’autonomia della persona in nome del suo “bene” e non è perciò appropriato ipotizzare due principi in conflitto: la libertà della persona, da un lato, e la – supposta – finalità terapeutica dell’intervento coercitivo – principio di beneficenza -, dall’altro. Non si tratta tanto di trovare un bilanciamento fra questi principi, cercando perciò di individuare le situazioni in cui il principio di beneficenza possa prevalere sul diritto all’autonomia del paziente, posizione che corre il rischio di istituzionalizzare/normare le violazioni della libertà; quanto di ribadire il principio che il ricorso alla forza è sempre una violazione della persona, dagli effetti controproducenti.

II superamento della contenzione si intreccia dunque con una nuova cultura e organizzazione dei servizi. Occorre partire dal rifiuto della contenzione quale fondamento di “buone prassi”, presupposto cioè per costruire nel concreto una diversa cultura dei servizi, a partire da una corretta relazione fra chi cura e chi è curato: è questo il senso e il valore di iniziative quali i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura che semplicemente non applicano la contenzione, cosiddetto no-restraint; o le città, come Trieste, “libere dalla contenzione” , che si impegnano a evitare di legare le persone in tutti i servizi sociosanitari della città e nelle case di riposo per anziani. Né mancano esempi di Ospedali Psichiatrici Giudiziari in cui la contenzione è stata eliminata, come nell’OPG di Montelupo Fiorentino, nel 2012. Peraltro, l’indicazione del divieto di contenzione è presente anche nei piani sanitari di alcune Regioni, come la Toscana.

Molteplici sono poi le forme di contenzione meccanica per gli anziani, volte a limitare la libertà di movimento dell’intero corpo o di parti di esso. Molti di questi strumenti sono stati pensati per potenziare la possibilità di movimento e di azione, non per limitarle: è il caso del cosiddetto “tavolino servitore”, destinato a permettere l’assunzione del pasto alle persone sedute e che invece è spesso utilizzato per impedire all’anziano e all’anziana di alzarsi autonomamente e camminare. L’uso della contenzione è aggravato dallo stato di fragilità delle persone anziane. All’aumento di aspettativa di vita non corrisponde ancora un miglioramento della qualità della stessa, e la gran parte degli anziani negli ultimi anni di vita è affetta da malattie invalidanti e demenze senili: sono questi i soggetti più colpiti dalla contenzione.

Nelle conclusioni, il Comitato Nazionale per la Bioetica raccomanda in primo luogo di incrementare la ricerca e di avviare un attento monitoraggio, a livello regionale e nazionale, a cominciare dalle prassi quotidiane nei reparti, dove andrebbero annotati col dovuto rigore i casi di contenzione, le ragioni specifiche della scelta di legare il paziente, la durata della misura; raccomanda quindi di predisporre programmi finalizzati al superamento della contenzione; nonché di introdurre nella valutazione dei servizi standard di qualità che favoriscano i servizi e le strutture no-restraint; infine, di mantenere e possibilmente incrementare la diffusione e la qualità dei servizi rivolti ai soggetti più vulnerabili, quali gli anziani e le anziane, in quanto tali più esposti a subire pratiche inumane e degradanti.

Il professor CANESTRARI, nell’inquadrare il tema sul piano giuridico, sottolinea come a venire in rilievo, nel caso della contenzione meccanica, siano i diritti fondamentali della persona. Il ricorso alle tecniche di contenzione meccanica deve quindi rappresentare l’extrema ratio e si deve ritenere che – anche nell’ambito del Trattamento Sanitario Obbligatorio – possa avvenire solamente in situazioni di reale necessità e urgenza, in modo proporzionato alle esigenze concrete, utilizzando le modalità meno invasive e solamente per il tempo necessario al superamento delle condizioni che abbiano indotto a ricorrervi.

In altre parole, non può essere sufficiente che il paziente versi in uno stato di mera agitazione, bensì sarà necessaria, perché la contenzione venga “giustificata”, la presenza di un pericolo grave ed attuale che il malato compia atti auto-lesivi o commetta un reato contro la persona nei confronti di terzi. Nel momento in cui tale pericolo viene meno, il trattamento contenitivo deve cessare, giacché esso non sarebbe più giustificato dalla necessità e integrerebbe condotte penalmente rilevanti.

Nell’ordinamento italiano, il principale riferimento normativo sarebbe ancora da individuarsi nell’articolo 60 del regio decreto n. 615 del 16 agosto 1909, il Regolamento sui manicomi e sugli alienati, attuativo della legge n. 36 del 14 febbraio 1904. Tuttavia, non solo appare discussa l’attuale vigenza dell’articolo 60 dopo la riforma operata dalla legge n. 180 del 1978, ma se n’è posta anche in dubbio l’idoneità stessa a soddisfare la riserva di legge richiesta dalle norme costituzionali, vale a dire gli articoli 13 e 32. La contenzione meccanica sarebbe passibile, in linea di massima, di integrare un fatto penalmente illecito ai sensi degli articoli 605 (“Sequestro di persona”) e 610 (“Violenza privata”) del Codice penale, ma consentito quando ricorra una causa di giustificazione. Le ipotesi giustificanti individuate in dottrina, in particolare, sono quelle previste dall’articolo 51 (“Esercizio di un diritto o adempimento di un dovere”), dall’articolo 52 (“Difesa legittima”) o dall’articolo 54 (“Stato di necessità”) del Codice penale ma le posizioni di garanzia non possono in nessun caso determinare un abuso della pratica.

Sotto il profilo giuridico la contenzione meccanica solleva dunque questioni di non facile soluzione e sulle quali la riflessione, lungi dall’essere giunta ad una piena condivisione da parte degli interpreti, si sta ancora sviluppando. Nondimeno, sembra che alcuni punti fermi si possano già oggi individuare, a partire dalla tutela dell’integrità, incolumità e intangibilità della persona e del suo corpo. Inoltre non si può più accettare una visione del paziente portatore di un disturbo mentale quale soggetto presuntivamente ritenuto pericoloso e nei cui confronti l’intervento sanitario debba esplicarsi in forme “custodialistiche”. Da ciò discende la necessità d’intendere la relazione terapeutica coi pazienti affetti da disturbi mentali in termini sovrapponibili a quelli propri di ogni rapporto di cura e, quindi, secondo criteri fondamentali in tutto simili a quelli adottati nei confronti di altre patologie e forme di sofferenza. In questo senso, è auspicio del Comitato Nazionale per la Bioetica che la relazione medico-paziente si svolga su direttrici paritarie, pienamente rispettose dei canoni di una relazione umana ispirata all’eguale dignità e libertà dei soggetti coinvolti.

La senatrice SERRA (M5S) nel ricordare le visite che ella ha effettuato in numerose strutture sanitarie della Regione Sardegna, rileva che spesso l’argomentazione rappresentata per giustificare atti di contenzione rinvia alla richiesta dello stesso paziente di esserne oggetto, e chiede se e in che modo sia possibile definire linee guida realmente efficaci.

La senatrice FATTORINI (PD) sottolinea positivamente la presenza di rappresentanti tanto autorevoli del Comitato Nazionale per la bioetica in Commissione, rilevando che è davvero allarmante che le pratiche di contenzione interessino in misura non irrilevante le strutture per anziani e chiedendo se e in che modo sia possibile definire quel confine che separa una pratica di contenzione che viene presentata come necessaria da atti di contenzione evidentemente in contrasto con le norme del Codice penale.

Il senatore LO GIUDICE (PD) ricorda il recente libro sulla morte della moglie Mirella Bartolotti dello storico ed ex docente Roberto Finzi, riportando che il libro cita l’episodio in cui sono state poste in essere misure di contenzione, e registrando con quanta leggerezza evidentemente tali misure vengano adottate.

Il senatore MAZZONI (AL-A) nel sottolineare l’alto valore del parere del Comitato Nazionale per la Bioetica sulla contenzione, ricorda come in precedenti audizioni sullo stesso argomento siano stati indicati gli articoli del Codice penale che puniscono l’abuso di contenzione; allo stesso tempo, tuttavia, spesso l’obbligo alla cura viene richiamato da medici ed operatori a giustificazione di misure di contenzione. Chiede pertanto in che modo si possa agire sul Codice penale per evitare abusi e quali provvedimenti potrebbero essere adottati rispetto ai servizi sanitari per evitare disomogeneità tra le diverse regioni.

Il presidente MANCONI nell’ esprimere apprezzamento per le relazioni dei professori Zuffa e Canestrari e per gli interventi dei colleghi, rispetto ai quali esprime piena condivisione, sottolinea che gli strumenti giuridici per punire gli abusi nella contenzione esistono; lo dimostra il caso di Francesco Mastrogiovanni in cui vi sono state condanne per sequestro di persona.

Il professor CANESTRARI, nel ringraziare i senatori per gli interventi svolti, sottolinea l’importanza di affermare una cultura del rifiuto della contenzione, che ne escluda il ricorso anche nel caso di consenso espresso dal paziente.

La professoressa ZUFFA richiama il caso di Giuseppe Casu sottolineando che occorre ripensare i modelli terapeutici, per fare in modo che anche a fronte di situazioni e patologie complesse, venga valorizzato il recupero dei pazienti stessi e che, a tal fine, siano favorite ricerca e pratiche innovative.

Il presidente MANCONI ringrazia i professori Zuffa e Canestrari e i senatori presenti e dichiara conclusa la procedura informativa.

Il seguito dell’indagine conoscitiva è pertanto rinviato.

La seduta termina alle ore 15.